Kategori: Psykoterapi

Det finns terapi för kronisk depression!

Jag måste berätta om en psykologisk behandlingsmetod som man inte hör om så mycket här i Sverige: Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP). Kronisk depression är ett stort och svårlösligt problem både för behandlare och drabbade. Det här är en behandling som är speciellt utformad för detta problem.

CBASP tar sin utgångspunkt i att kronisk depression beror på svårförändrade relationsmönster som som i sin tur uppstår på grund av svåra upplevelser i barndomen. Metodens skapare, James McCollough nämner fyra teman:

  • Den tidiga familjemiljön erkände eller tillfredsställde inte barnets fysiska eller känslomässiga behov.
  • Barnet utsattes för en miljö där viktiga andra skadade och sårade honom/henne såväl som andra.
  • Fysisk och känslomässig smärta ledande till spänning, ångest och rädsla var en betydande ingrediens i barnets dagliga liv.
  • Barnet drogs ofta in i en roll där han/hon tvingades försöka tillfredsställa förälderns (vårdnadshavarens) känslomässiga behov (ibland kallat känslomässig incest).

För att kort sammanfatta metoden skulle man kunna beskriva det så här; att denna typ av erfarenheter i barndomen leder till problem på flera olika nivåer:

  • Känslomässigt – personen har ett överskott av ångest, smärta, ilska och liknande.
  • Relationsfärdigheter – den stora utsattheten i barndomen och ofta isolering och mobbning under uppväxten, har lett till att personen har svårigheter att etablera långvariga och givande relationer (med vänner och partners). Istället karakteriseras relationerna av kortvarighet och instabilitet. Här betonar McCollough att det är viktigt att ta dessa färdighetsbrister på allvar och fokusera på detta i terapin.
  • Tankemönster. Vanligt är det vi brukar kalla bristande självkänsla, att ”fastna” i negativa tankar om sig själv, att tänka att man är misslyckad, hopplös, smutsig, obildbar och liknande.
  • Beteendemönster. En tendens till att i alltför stor utsträckning reagera på omvärlden, och svårigheter att ta egna initiativ, sätta egna gränser och ”ta plats” i olika sammanhang.

Något förenklat kanske man kan säga att många andra terapier tenderar att fokusera på en eller två av dessa nivåer. Kognitiv fokuserar på tankemönstren, psykodynamisk terapi på känslomässiga aspekterna, beteendeterapi (beteendeaktivering) på beteendena. Vad jag vet är det bara DBT (Dialektisk beteendeterapi) som verkligen tar färdighetsbrister på allvar.

CBASP är en terapi som arbetar på alla dessa nivåer, särskilt med färdigheterna, som ofta glöms bort i andra terapier. Metoden har visat bra resultat i de forskningsstudier som gjorts. Tyvärr är metoden ännu inte så spridd och forskningen är inte så omfattande som den skulle kunna vara.

Boktips:
Treatment for Chronic Depression (McCollough m.fl.) – AdLibris, Bokus
Treating Chronic Depression with Disciplined Personal Involvement (McCullough) Adlibris, Bokus
Patient Manual for the Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) på Bokus
CBASP.org – hemsida huvudsakligen för terapeuter och professionella.

Läs hela serien om terapi för kronisk depression

Om ACT – Acceptance and Commitment Therapy

Jag har börjat intressera mig för ACT – Acceptance and Commitment Therapy. Det är en ganska ny avlöpare till KBT-trädet. Man pratar ofta om en s.k. tredje våg av terapier inom KBT, där man kombinerar traditionella KBT-tekniker med mindfulness, medveten närvaro och acceptans, och ACT brukar räknas som en tredje-vågen-terapi.

ACT är på ett plan ett väldigt enkelt koncept: Rådet är att när livet känns som jobbigast – försök att inte fly från jobbiga känslor, utan välkomna dem istället och tillåt dig att vara med dem, och samtidigt: glöm inte bort dina långsiktiga livsmål utan fortsätt att behålla fokus på vad som är verkligen viktigt.

Jag tror att många av dem som blir hjälpta av integrationsterapi, som jag håller på med, just har nytta av att vi där ägnar mycket tid och uppmärksamhet åt att ”bara vara” med våra känslor.

ACT har också fördelen att vara ett så enkelt koncept att det kan ges som kurser i förebyggande syfte, och det är så jag hade tänkt att hålla på med det – se vidare ActAtWork.se. Jag hoppas att få tid att skriva mer om ACT senare här på bloggen.

Några boktips: Lyckofällan av Chuck Harris (Adlibris, Bokus), Sluta grubbla, börja leva av Steven Hayes (Adlibris, Bokus)

Mindfulness och egot

Jag tror många som försökt meditera någon gång undrat: Varför är det så svårt att ”släppa egot” och sluta relatera allt till sig själv? I det här inlägget tänkte jag fundera lite över hur tankegångarna inom meditationsfilosofi förhåller sig till den terapi som jag håller på med (integrationsterapi), och använda ego-begreppet som exempel.

Jag är väldigt förtjust i tankegångarna kring mindfulness (medveten närvaro) och meditation. När jag läser om detta uppfattar jag en oerhörd vördnad för det enkla, det mjuka och det ofullkomliga. Att bara helt lungt försöka betrakta sig själv och omvärlden lite mer neutralt och sakligt. Att försöka stilla sitt sinne och lyssna till tystnaden. Jag tycker Eckhart Tolle, Taisen Deshimaru, Krishnamurti, Pema Chödrön och Thich Nhat Hanh verkar ha ett väldigt liknande budskap; att försöka nå någonstans bortom orden, in i tystnaden och tomheten.

Det finns också hos de här meditationsfilosoferna ett begrepp som heter egot, som ofta ses som något slags hinder för att se verkligheten som den är. Egot är ”det lilla jaget” i oss som ser oss själva som så otroligt viktiga. Vi tänker ju hela tiden på våra familjer, våra bostäder, våra pengar, våra jobb, och så vidare i all oändlighet. När man börjar betrakta sina egna tankar, kan detta nog för många upplevas som en besatthet; att det s.k. egot är nästan galet starkt och aktivt. Självklart vore det oerhört befriande att komma bort från all denna besatthet, och kunna se verkligheten mer som den är.

Det som jag utifrån mina erfarenheter med terapi, ser som problemet med det här synsättet, är att det som man här kallar egot, också kan ses som vad vi inom integrationsterapi kallar falskt hopp. I terapin tänker vi oss att de flesta av oss bär med oss erfarenheter då vi som barn inte fick våra behov mötta, och att detta stannar kvar i oss som något slags sår, som vi kallar barndomssmärta.

En viktig konsekvens av barndomssåren är att barnets behov av att bli totalt sedd och älskad som den det är, ofta stannar kvar i oss som vuxna i form av att vi dagdrömmer om att bli kända, eller ”lyckas”, eller få mycket pengar, eller hitta en attraktiv partner eller så, det vill säga det som meditationsfilosoferna kallar ego. Mycket  av reklam och marknadsföring använder dessa våra innersta drömmar, genom att antyda att munskölj är vägen till bättre relationer, eller att grannarna kommer att beundra en om man köper en exklusiv gräsklippare.

Med falskt hopp menar vi alltså alla dessa drömmar om att prestationer eller konsumtion eller några andra yttre betingelser ska kunna döva våra gamla barndomsbehov av att bli sedda och älskade.

Som jag har uppfattat det så menar man inom meditationstraditionerna att genom att bara observera egot, att vara med det och se det i vitögat, så kommer man kunna se förbi det, och det kommer att tappa sin makt över en. Och detta fungerar säker i en viss utsträckning, annars skulle inte så många miljoner hålla på med meditation och liknande övningar.

Vi inom integrationsterapi tycker väl inte att den här approachen är fel, utan vi tycker också att introspektion är mycket viktigt. Men vi föreslår att särskilt för dem som bär på en större dos barndomssmärta bakom egot och självcentreringen, så kan det vara hjälpsamt att se egot som falskt hopp. Att se det som falskt hopp ger en större förståelse av vad de handlar om. Jag är orolig för att många som lider av sviterna av en jobbig barndom kan försöka må bättre med meditation, och börja se att de har ett ”ego”, och i värsta fall känna sig ännu mer misslyckade än tidigare när de ser hur självcentrerade de är. Och eftersom det inom meditationstraditionerna sällan finns så mycket medvetenhet om psykologi och barndomens roll, så blir personen stående med känslan av att vara en dålig meditatör som har ett ”stort ego”.

Inom integrationsterapin har vi sedan särskilda tekniker för att ta oss igenom barndomssmärtan. Genom att för en begränsad period tillåta oss att känna den fullt ut, så mister den sin kraft och farlighet. Sådana tekniker är något som jag upplever saknas inom meditationen, samtidigt som jag som sagt ser stora likheter mellan hur integrationsterapin och meditationsfilosoferna ser på livet och människan.

Om att förlåta sina föräldrar

Alice Miller gjorde till en av ”sina” frågor att hävda att andra terapeuter pressade sina klienter att förlåta sina föräldrar, medan hon själv betonade vikten av att inte skynda fram någon förlåtelse. Även om jag gillar Alice Miller har jag länge undrat hur mycket av hennes världsbild som stämmer. Jag har liksom tänkt att idag kan det väl inte vara riktigt så allvarligt som hon beskriver.

Men efter att jag börjat arbeta som privatpraktiserande terapeut har jag träffat ett flertal personer som råkat ut för just detta, att en annan terapeut har pressat dem att förlåta eller träffa sina föräldrar. Så därför vill jag skriva en bloggpost om detta.

Jag vill till att börja med framhålla att jag hela tiden strävar efter att inte påverka mina klienter åt något håll, vare sig till att träffa föräldrarna eller att ta avstånd från dem. Målet är att hjälpa dem att själva komma fram till ett förhållningssätt som de känner sig bekväma med, på kort och lång sikt. Och det är långtifrån i alla fall som frågor kring relationen till föräldrarna här och nu kommer upp som en fråga i terapin.

Alice Millers hållning kan kanske sammanfattas ungefär så här: Det finns tyvärr en tradition i vårt samhälle att behandla barn som mindre värda människor. Detta innebär till att många barn blir utsatta för olika icke-kärleksfulla handlingar från sin vårdnadshavare. Exempel på sådana kränkande handlingar mot barn är allt från att skratta åt dem när de kommer med allvarliga försöka att prata och uttrycka sig, till våld, att skälla på dem för beteenden som är normala i deras ålder, och så vidare.

När barn blir utsatta för icke-kärlek och icke-respekt och inte får sina behov mötta, så är barns position underlägsen vuxnas. Deras hjärna är mindre utvecklad, de saknar många kunskaper och erfarenheter, och de är beroende av omvärlden för känslomässiga och fysiska behov. Detta gör att de inte har möjlighet att se situationen ”objektivt”, att det är den vuxne som brister, utan tvingas lägga skulden på sig själva vilket leder bl.a. till att de utvecklar skam och dåligt självförtroende. De lär sig att sympatisera med förövaren, den vuxne, i stället för med sig själva.

Barnets naturliga lojalitet mot föräldrarna sätter krokben för dem när de blivit vuxna och på olika sätt förminskar, förtränger och förlåter sina föräldrar, men istället plågas av bristande själförtroende eller depression.

Även om det finns goda argument för att praktisera förlåtelse i sina relationer, så gör det här att det är knepigt med förlåtelse för sina föräldrar. Det finns en risk att man någonstans på vägen får en ingivelse att förlåta sina föräldrar, och då finns risken att man inte får möjlighet ”sörja färdigt” de jobbiga känslorna kopplade till barndomserfarenheterna.

Jag brukar föreslå att man under terapins gång skjuter upp att försöka se mer objektivt på föräldrarna och tar sig tiden att vara i de negativa känslorna mot dem. Detta behöver såklart inte innebära något smutskastande eller onödigt konfronterande av föräldrarna, utan det är något som äger rum i terapirummet och inom klienten. Enligt min åsikt är det alltså viktigt att inte för tidigt förlåta eller försonas med föräldrarna.

På det konkreta, praktiska planet, så väljer många av mina klienter att fortsätta sina relationer med föräldrarna ungefär som de alltid har gjort. Det sker såklart också en del förändringar, men det gör det ju även för människor som inte går i terapi.

Beverly Engel skriver i boken Divorcing a Parent att många terapeuter och psykologer verkar kunna se poängen med att man kan vilja skiljas från en partner eller en vän, men att de ofta har svårare att förstå att någon vill bryta med en förälder. Engel föreslår att när en klient vill bryta med en förälder bör terapeuten istället för att sätta press på klienten att ha kontakt med föräldern, förutsättningslöst utforska vad känslorna mot föräldern står för. Det är fullt möjligt att någon tyngs av överdrivet agg mot föräldrarna, som kan vara bra att arbeta med i terapi. Och det är också fullt möjligt att viljan att distansera sig från en (eller båda) föräldrarna är som vilket annat rimligt och välgrundat beslut som helst.

Engel lyfter fram två områden som kan vara rimliga orsaker för någon att vilja distansera sig från sina föräldrar, att föräldrarna upprepat kränker dem i nuet och att föräldrarna helt vägrar att erkänna och ångra saker de gjort som skadat barnet/klienten. Jag har tyvärr hört om föräldrar som gör hårresande saker mot sina vuxna barn, kränkningar som jag tror de flesta skulle se som helt oacceptabla inom ramen för andra relationer. Och även när det gäller redan inträffade kränkningar, har vi ju ett rättssystem som går ut på att de som gjort fel ska erkänna och sona sin handlingar, och när föräldrar helt vägrar se saker ur sina barns perspektiv, så kan det såklart bli knepigt för barnen att fortsätta umgås med dem.

En annan bok som jag vill rekommendera för dem som brottas med frågor kring att hantera relationen med föräldrarna (inklusive terapeuter och andra som möter dessa frågor) är A Way Out of Madness: Dealing with Your Family After You’ve Been Diagnosed with a Psychiatric Disorder av Daniel Mackler och Matthew Morrissey (hos AdLibris; Bokus). Även de tar upp att föräldrar faktiskt kan vara uppenbart skadliga för sina vuxna barn, samtidigt som de påpekar vikten av att ta sig tid att titta närmare på de negativa känslorna mot föräldrarna, att gå omkring med ett stort hat eller agg kan förgifta tillvaron för en människa, även om känslorna på ett plan är helt befogade.

Många terapeuter verkar föreslå att deras klienter i terapin ska komma fram till att förlåta sina föräldrar. Men både Mackler/Morrissey och Engel pekar på att verklig förlåtelse och försoning bygger på att den som orsakat skada erkänner och ångrar det han/hon gjort, och det är många föräldrar inte beredda att göra. Och i det läget ställs det vuxna barnet inför utmaningen att hantera detta faktum, att det inte blir någon äkta forsoningsprocess, utan personen måste hitta något sätt att gå vidare genom att på egen hand hantera sina känslor.

Det handlar alltså varken om att helt bejaka och agera utifrån negativa känslor mot föräldrarna, eller att helt ta avstånd från dessa känslor, utan det handlar om att vi som terapeuter behöver hjälpa och assistera i en process att reda ut vad som är vad när det gäller känslor och impulser i förhållande till föräldrarna.

Ilska som försvar

Jag har nyligen skrivit två inlägg om ilska (länk till det första och det andra).

Här tänkte jag skriva lite mer i detalj om hur vi ser på ilska inom den terapiform som jag håller på med, integrationsterapi. Vi säger att ilska är ett försvar, och menar då att ilskan är en kombination av tanke/känsla/beteende som har funktionen att vi undviker än mer smärtsamma känslor.

Ilskan gör att vår kropp förbereder sig för kamp eller flykt, och denna funktion var livsnödvändig på den tiden då människan levde i naturen. Ilska gör att kroppen producerar stresshormoner såsom adrenalin och kortisol, vilka exempelvis ökar blodtillströmningen i de stora musklerna i armar och ben, just som en förberedelse på kamp eller flykt.

I vårt moderna samhälle är de flesta konflikter inte direkt hotande för vår fysiska integritet. Det finns inget hot om våld. Därför så blir ilska på ett plan onödig. Kroppen går igång som för att försvara sig eller fly, men egentligen finns inget behov av detta. I alla fall inte om man gör en realistisk bedömning. Däremot känns det ofta som att psykologiska hot är verkligt hotande mot vår existens. Inom integrationsterapi tänker man här att det som gör att människor övertolkar olika hot och därför överreagerar med överdriven ilska, är att vi som barn upplevt verkligt livshotande händelser, som vi ofta inte haft möjlighet att bearbeta, utan de har liksom lagrats som trauman, i en obearbetad form. Dessa tidiga minnen blir som ett raster genom vilket vi tolkar vår vardag, och gör att vi upplever situationer som mer hotande än de egentligen är, och får lättare att gå in i ilska.

Så när en person söker hjälp av integrationsterapi med ilska, så pratar vi först allmänt om situationen och kollar av vilken slags situation det handlar om. Är det fråga om en verklig fysisk fara? Vilket det sällan är. I så fall så kan vi tillsammans bestämma att titta närmre på ilskan som ett försvar. Vissa personer kan ha en tendens att trycka bort ilska och i så fall kan det vara viktigt att tillåta sig att ”släppa fram” ilskan och känna den. Men i de flesta fall, kan vi direkt börja titta på hur personen upplever världen när han/hon är arg, och genom att prata om detta och hitta vad som klienten upplever som allra jobbigast i situationen, kan han/hon komma ur ilskan och vidare till mer sårbara känslor, såsom ensamhet, sorg eller rädsla (det sistnämnda ser vi också som ett försvar, dock),

Terapin verkar genom att klienten dels  hittar nya sätt att tänka och agera, rent konkret i vardagen, och parallellt arbetar vi med att bearbeta de ursprungliga traumana, som vi ofta kallar ”barndomskänslor”.

Att säga att en viss känsla eller reaktion är ett försvar kan kanske framstå som en anklagelse, något som är dåligt eller mindre bra. Men inom integrationsterapin ser vi försvaren som strategier som vi utvecklade för att kunna överleva under svåra omständigheter (i barndomen). Detta gör att det inte finns något anklagande eller negativ i att konstatera att någon har ett försvarsmönster, utan det är snarast ett tecken på att personen blivit skadad eller kränkt som barn, och något att ha empati inför.

Mer om nackdelarna med ilska finns alltså i de tidigare två inläggen om ilska (länk till det första och det andra).

Vägen ut ur depression

Den amerikanske psykiatern Peter Breggin har en intressant diskussion om vägen ut ur depression i sin bok ”Talking back to Prozac” (som jag f.ö. kan rekommendera till alla intresserade av depression/ SSRI/antidepressiva).

Han pekar på att deprimerade ofta framstår som väldigt ödmjuka, lågmälda, medkännande och så, men att problemet ofta är att de har alltför lite medkänsla med sig själva, och framförallt med det barn de en gång var.

de verkar känna empati, inte för sig själva som kränkta barn, utan för sina föräldrar ”min pappa hade det tufft, det var därför han slog mig”, ”min mamma fick aldrig någon uppmärksamhet av någon, det var därför hon aldrig gav någon åt mig”…[ur sista kapitlet; Understanding and Overcoming Depression, min övers.]

Såna tankar må vara i någon mån sanna på något plan, men det hjälper tyvärr inte den deprimerade att komma ur sin belägenhet. Snarare befäster de hans/hennes skuld- och skamtyngda självbild.

Breggin skriver att när den deprimerade börjar känna verkligt medlidande för det barn han/hon var, så börjar depressionen att lätta. Att känna självhat blir alltmer avlägset.

Breggin tydliggör också att han inte här talar om något konstruerat ”inre barn” som man på något sätt tänker eller föreställer sig, utan att det handlar om att börja hitta empati för det barn av kött och blod som man faktiskt en gång var.

Något som jag också gillar med Breggin är att han inte ser psykiatri och terapi som något skilt från andra ansträngningar för att göra världen bättre. Tvärtom så knyter han ihop psykoterapi med andra traditioner, såsom andlighet och politisk aktivism.

Att lyfta sig själv ut ur depression kräver ofta att lära sig nya värderingar som ger vitalitet och mening åt livet: Att möta de barndomens sår och vuxenlivets besvikelser som  gjorde oss sårbara för depression; Att öppna oss för lidande som en universiell mänsklig erfarenhet, och att hitta en väg genom de smärtsamma känslorna till en plats med större visdom och acceptans; Att hitta modet att leva på ett verkligt tillfredsställande sätt och genomdriva våra mest personliga och idealistiska mål…