Etikett: Sanna Lundell

ADHD eller ”bara” stress?

Häromdagen skrev jag lite om varför jag är tveksam till ADHD-diagnostiseringen. I det här inlägget tänkte jag utveckla lite och berätta mer om vad jag sett när jag arbetat med neuropsykiatriska utredningar inom BUP.

Det finns en mängd saker som kan utgöra påfrestningar och stress för barn. Exempel är:

  • För tidig födsel. Leder ofta till vistelse i kuvös, vilket blir ett brott i anknytningen till föräldrarna.
  • Adoption. Tobias Hübinette har beskrivit adoption som tredubbla bördor: många har upplevt en jobbig tid i hemlandet, adoptionen i sig, att tas från ett land till ett annat är påfrestande, och de flesta möts på ett eller annat sätt av rasism och särbehandling på grund av sitt utseende här i Sverige.
  • Psykisk sjukdom i familjen
  • Kroppslig sjukdom i familjen; inte sällan verkar föräldrar ha en tendens att vilja tona ner sin egen sjukdom, men eftersom barnet känner på sig att något är på tok, riskerar denna strategi att leda till att barnet blir ensam med en stor oro inför vad som egentligen är på gång.
  • Missbruk hos föräldrarna
  • Psykosociala problem i familjen, såsom arbetslöshet, fattigdom, bostadsproblem, socialbidragsbereoende etc.
  • Konflikter, våld och skilsmässa mellan föräldrarna
  • Egna kroppsliga handikapp eller sjukdomar hos barnet
  • Mer subtila påfrestningar såsom: * Föräldrar som arbetar för mycket, och därför hämtar sent på dagis, och är trötta och frånvarande med barnen. * Föräldrar med egna ouppklarade trauman, vilket för barnet kan leda till känslor av osäkerhet, otrygghet och att den känslomässiga miljön blir bristfällig. * En auktoritär alternativt alltför släpphänt föräldrastil. * Frekventa flyttar.
    Jag skriver att detta är subtilare; detta är dock saker som för vuxna kan te sig som mindre allvarliga, men som för barn kan utgöra mycket stora belastningar.

I stort sett alla barn som jag på BUP sett diagnostiseras med neuropsykiatriska diagnoser (ADHD, Asperger, eller liknande), har haft ett flertal av dessa påfrestningar i sina liv, ofta fem eller sex av ovanstående punkter. Begrepp som  psykolog ofta använder för att beskriva hur det blir för barn med sådana påfrestningar är trauma, anknytningsproblem eller stress. Och det finns gott om forskning som visar att sådana påfrestningar kan leda till (bl.a.) hyperaktivitet och problem med uppmärksamhet och impulskontroll.

Och ska jag vara ärlig, så tror jag personligen att man på BUP ”missar” mer än vad man tror när det gäller att upptäcka familjer där barn utsätts för psykologiskt lidande och stress. (Jag vill såklart inte säga att mina före detta kollegor gör ett dåligt jobb, tvärtom, men som på många andra arbetsplatser, så finns inom BUP en hel del stress och liknande som kan försvåra att göra ett fullgott arbete, och det är såklart inte alltid man har mod att fråga de mest känsliga frågorna när man sitter med en familj i kris som gärna skulle vilja ha en diagnos)

Som jag skrev sist så har jag inte på BUP hört om någon vattentät metod att skilja ut neuropsykiatrisk orsaker till problem från mer psykosociala. Man talar om ”hackig kurva” som ett tecken på neuropsykiatriska problem. Då kan man applicera ett statistiskt språk och säga att personen med ”95-procentig konfidens” avviker från det normala, men detta riskerar att bli ett cirkelresonemang, då det ju är helt normalt att fem procent avviker från normen på detta sätt. Ofta får jag känslan av att dåliga och avvikande testresultat kan bero på en kombination av psykiska problem och mångåriga bekymmer i skolan, vilket gör att barnen blir väldigt nervösa när de utsätts för en skolliknande situation i testningen.

Så även fast man på BUP gör utredningar med största möjliga möda och skarpsinne, så har jag inte känt att man kommit ”ända fram” med att klargöra att problemen inte beror på stress och påfrestningar, som beskrivs ovan. Det känns pinsamt att säga det, men ofta hamnar i frågeställningar av typen: Vad kan det här barnet (ungdomen) tjäna på att få en diagnos? och detta får sedan avgöra hur man går vidare. Tyvärr har det ju i dag kopplats vissa fördelar till att ha en neuropsykiatrisk diagnos, det är ofta lättare att få hjälp i skolan, och både försäkringskassan och kommunerna (s.k. LSS, lagen om särskilt stöd) verkar titta en hel del på diagnosfrågan när de beslutar om vilken hjälp man ska få.

Jag vill för säkerhets skull betona att min position egentligen är att jag inte vet; kanske finns viktiga neurologiska orsaker till ADHD-problematik, men min tolkning av forskningen och hur diagnostiseringen går till säger mig att det saknas kunskap för att säga säkert.

Fotnot: Jag har dessutom träffat ett antal barn som varit för tidigt födda, och som verkat lida av CVI, cortical visual impairment. Detta är en diffus och svårdiagnostiserad synrubbning som kan orsakas bland annat för för tidig födsel. Den kan just leda till problem med uppmärksamhet och koncentration. Och i kombination med en andra påfrestningar kan jag tänka mig att sådana handikapp lätt leder till mycket svåra problem i skolan, som lätt kan förväxlas med neuropsykiatriska diagnoser.

Fotnot 2: Detta är skrivet med anledning av debatten på Sanna Lundells blogg kring ADHD m.m, se här, här, här och här.

Fotnot 3: En bra bok om hur påfrestningar och stress påverkar barn är Kärlekens roll av Sue Gerhardt. (på AdLibris, PriceRunner). Den sammanfattar på ett ganska lättläst sätt forskningsläget om detta.

Att ifrågasätta ADHD

Jag ser att Sanna Lundell bloggat om ADHD och att det blivit lite debatt på hennes blogg kring detta (här, här, här och här). En sak som hon skrivit som blivit ifrågasatt är att ADHD-diagnosen är omdiskuterad internationellt. Jag har försökt läsa på om detta, så jag tänkte försöka sammanfatta några punkter som diskuterats inom detta område:

  • Finns ett samband mellan hyperaktivitet och problem med uppmärksamhet? Om ADHD är ett tydligt och specifikt tillstånd, så kunde man förvänta sig att finna en avgränsad grupp personer med både problem inom hyperaktivitet och uppmärksamhet (och kanske också impulskontroll och motorik, vilka ofta räknas in i diagnosen). Om ADHD inte är ett specifikt tillstånd, så kan man förvänta sig att se något slags normalfördelning av människor, där vissa har bara problem med hyperaktivitet, andra med uppmärksamhet och vissa inom båda områdena. Tyvärr är det svårt att komma fram till ett tydligt statistiskt kriterium här, eftersom det kan finnas andra orsaker än ADHD till en samvariation mellan dessa variabler (såsom omständigheter i skolmiljön). Min bild är att det här finns en debatt bland forskare och att det finns olika åsikter om huruvida ADHD verkligen är ett specifikt och avskilt tillstånd.
  • Utgör ADHD en särskild abnormalitet eller är det fråga om extremlägen på en vanlig normalvariationskurva? Detta är också något som debatterats mycket. Här har jag hittat en artikel som pekar i riktningen att det snarast handlar om extremlägen på ett kontinuum. Se Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Category or a Continuum? Genetic Analysis of a Large-Scale Twin Study. Vad jag kan se så gör dessa fynd det svårare att se ADHD som en specifik abnormalitet med en egen dynamik och orsaker.
  • Orsakerna: ADHD benämns ju som ett s.k. neuropsykiatriskt tillstånd, och som jag förstått det tänker man att ADHD ska bero på mer organiska, kroppsliga problem, eller medfödda orsaker. I den mån det ligger psykologiska orsaker bakom problemen, såsom trauma eller brister i uppväxtmiljön, så är det inte lika uppenbart att ADHD som diagnos behövs, då har vi redan andra diagnoser för dessa problem. Jag ska inte säga att jag har någon helt fullständig bild av området, men under denna rubrik skulle jag vilja säga följande: Under de år jag arbetat på BUP har jag följt ett större antal barn och ungdomar som fått ADHD-diagnoser, och i stort sett alla fall har det funnits tydliga psykosociala påfrestningar. Men inom BUP fanns det inte några tydliga instruktioner eller riktlinjer eller så för att särskilja mer ”organisk” ADHD från mer psykologiskt orsakade trauma- och anknytningsproblem (etc). Jag arbetade tillsammans med ett antal psykologer och läkare med bra rykte inom neuropsykiatrisk utredning, och jag fick ändå aldrig någon tydlig bild av hur det är tänkt att man ska skilja ADHD från de alternativa diagnoserna. Särskilt knepigt blir det när de psykosociala påfrestningarna har pågått sedan graviditeten, där är det för mig mycket svårt att se hur man ska kunna testa sig fram till om det är en mer ”organisk” ADHD.

Min slutsats är att jag är tveksam till om det finns behov av en särskild diagnos för ADHD, de fall jag sett tolkar jag som att mycket talar för att det handlar om traditionell psykosocial problematik. Samtidigt får jag väl som Sanna Lundell säga att eftersom forskningen hela tiden går framåt, så är väl det bäst att konstatera att man inte vet tillräckligt.

Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Category or a Continuum? Genetic Analysis of a Large-Scale Twin Study